Основные понятия в сфере ОМС

Основные понятия в сфере ОМС

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицо - человек, который имеет полис обязательного медицинского страхования, выданный СМО и действующий на всей территории Российской Федерации.

Медицинская организация (сокращенно - МО) - лечебно-профилактическое учреждение, имеющее лицензию на оказание медицинских услуг и входящая в систему ОМС на территории Кировской области (или других регионов Российской Федерации).

Обязательное медицинское страхование (сокращенно - ОМС) - это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования (сокращенно - полис ОМС) - документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Страхователь - уполномоченный орган исполнительной власти для неработающего населения и/или организации, индивидуальные предприниматели и физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты - для работающего населения. Страхователи относятся к субъектам системы ОМС.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование относятся к обязательному виду платежей и используются на оплату медицинских услуг любому застрахованному.

Страховая медицинская организация (сокращенно - СМО) - страховая организация, имеющая лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования. Относится к участникам системы ОМС.

Страховщик - в сфере обязательного медицинского страхования это Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Относится к субъектам системы ОМС.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (сокращенно - ТФОМС) - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъектов РФ. Относится к участникам системы ОМС.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (сокращенно Территориальная программа ОМС) - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (сокращенно - ФОМС) - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Относится к субъектам системы ОМС.

Кто подлежит обязательному медицинскому страхованию

Застрахованными лицами являются:

граждане Российской Федерации;
постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, беженцы.

Как получить полис обязательного медицинского страхования

Для получения полиса ОМС, а также выбора (замены) страховой медицинской организации граждане должны обратиться в любую страховую медицинскую организацию, осуществляющую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области и подать заявление.

Замену страховой медицинской организации гражданин имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства и прекращении деятельности страховой медицинской организации.

Категории граждан	Наименование представляемых документов
Граждане РФ
Лица, в возрасте 14 лет и старше	Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта) Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии)
Дети (до 14 лет)	Свидетельство о рождении Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии)
Иностранные граждане
Постоянно проживающие в РФ	Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина Вид на жительство Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии)
Временно проживающие в РФ	Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии)
Лица без гражданства
Постоянно проживающие в РФ	Документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии)
Временно проживающие в РФ	Документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ либо документ установленной формы, выдаваемый в РФ лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего личность
Беженцы	Удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ
Лица без определенного места жительства (в том числе дети)	при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждениями социальной помощи предоставляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица

Справка о стоимости оказанной медицинской помощи

С декабря 2014 года медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории Кировской области, начали выдавать пациентам справки о стоимости медицинской помощи, оказанной им бесплатно.

Выдача справок выполняется в связи с поручением Президента Российской Федерации о внедрении в систему обязательного медицинского страхования новой формы индивидуального информирования застрахованных лиц. Теперь каждый пациент, помимо стандартной медицинской документации и больничного листа, получает на руки справку, содержащую информацию о количестве и стоимости полученных им бесплатно медицинских услуг. Стоимость услуг указывается в соответствии с действующими тарифами на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС). В амбулаторно-поликлинических условиях информирование застрахованных лиц производится после посещения врача, осмотра, обследования или после завершения обращения к врачу по поводу заболевания; в условиях стационара информирование осуществляется при выписке.

Уведомление пациентов о стоимости оказанных им медицинских услуг необходимо для формирования у граждан объективного представления о затратах государства на бесплатную медицинскую помощь. Ведь большинство из нас не задумывается о том, что сама по себе медицина не бесплатна. Работа медперсонала, оборудование, совершенствование материально-технической базы и многое другое — все это финансируется государством. Притом бесплатное для пациента лечение может быть действительно дорогостоящим. Поэтому основная цель такой справки – информировать граждан о стоимости медицинской помощи, которую они получили безвозмездно и которая была оплачена из средств Фонда обязательного медицинского страхования.

Обращаем внимание жителей Кировской области на то, что данная справка носит уведомительный характер и оплате за счет личных средств граждан не подлежит. При несоответствии фактически оказанных услуг тем, что приведены в справке, необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или в Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования по телефонам (8332) 38-11-83, (8332) 38-13-71.